心境障礙

　　心境障礙是一組以情感改變?yōu)榛咎卣鞯恼系K；廣義的包括精神科所有常見的異常情感，如焦慮、恐懼等。這里指的情感性精神障礙僅限于以情感高漲或低落為主要特征，伴有相應(yīng)認(rèn)知、行為改變，間歇期精神狀態(tài)基本正常，預(yù)后一般較好，但有復(fù)發(fā)傾向的躁狂一抑郁性精神障礙（躁郁癥、雙相情感性障礙）和抑郁癥（單相情感障礙），是精神科常見疾病之一。

　　情感一般指較短暫的一種心理狀態(tài)，心境則指持續(xù)時(shí)間較長、占優(yōu)勢的心理狀態(tài)，因此用心境障礙可能更為確切。由于情感障礙已通用和歷史的連續(xù)性，故仍保留情感性精神障礙這一術(shù)語。

　　病因

　　本病的病因目前還不十分清楚，可能與心理社會(huì)因素、遺傳因素、神經(jīng)內(nèi)分泌和中樞多種神經(jīng)遞質(zhì)功能異常有關(guān)。

　　流行病學(xué)

　　患任何一種情感性障礙的終身預(yù)期率，挪威為1.2％～1.8％；瑞典為8.5％～17.7％，如僅以躁郁癥而言，美國為0.6％～1.4％。抑郁癥的患病率約為3.0％～6.4％。男性1.7％～4.7％，女性4.1％～6.9％。抑郁癥的發(fā)病率報(bào)道不多。估計(jì)1.8‰／年～4.5‰／年。我國1982年調(diào)查心境障礙總患病率為0.76％。比西方國家低得多?？赡芘c人群生物學(xué)特點(diǎn)，社會(huì)文化背景、診斷分類標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

　　臨床表現(xiàn)

　　人的情感活動(dòng)多種多樣十分復(fù)雜，可能表現(xiàn)為喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情中的任何一種。情感活動(dòng)又受環(huán)境、文化、個(gè)性素質(zhì)等因素制約。病態(tài)情況下臨床表現(xiàn)必然各具其自身特點(diǎn)，嚴(yán)重程度也不盡相同。

　　抑郁狀態(tài)

　　抑郁狀態(tài)的主要特點(diǎn)是抑郁心境，思維遲緩、言語動(dòng)作減少。

　　1.抑郁心境程度不同，可從輕度心境不佳到憂傷、悲觀、絕望。病人感到心情沉重，生活沒意思，高興不起來，郁郁寡歡，度日如年，痛苦難熬，不能自撥。有些病人也可出現(xiàn)焦慮、易激惹、緊張不安。

　　2.喪失興趣或不能體驗(yàn)樂趣是抑郁病人常見癥狀之一。病人喪失既往生活、工作的熱忱和樂趣，對(duì)任何事都興趣索然。體驗(yàn)不出天倫之樂，既往愛好不屑一顧，常閉門獨(dú)居，疏遠(yuǎn)親友，回避社交。病人常主訴“沒有感情了”、“情感麻木了”，“高興不起來了”。

　　3.精力喪失無任何原因主觀感到精力不足。疲乏無力，洗盥、衣著等生活小事困難費(fèi)勁，力不從心。病人常用“精神崩潰”、“泄氣的皮球”來描述自己的狀況。

　　4.自我評(píng)價(jià)過低是對(duì)自我、既往和未來的歪曲認(rèn)知，病人往往過分貶低自己的能力，才智，以批判、消極和否定的態(tài)度看待自己的現(xiàn)在、過去和將來，這也不行，那也不對(duì)，把自己說得一無是處，前途一片黑暗。強(qiáng)烈的自責(zé)、內(nèi)疚、無用感、無價(jià)值感、無助感、嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)自罪、疑病觀念。

　　5.精神運(yùn)動(dòng)遲滯是抑郁癥典型癥狀之一。病人呈顯著、持續(xù)、普遍抑郁狀態(tài)，注意力困難、記憶力減退、腦子遲鈍、思路閉塞、聯(lián)想困難、行動(dòng)遲緩，但有些病人則表現(xiàn)為不安、焦慮、緊張和激越。

　　6.消極悲觀內(nèi)心十分痛苦、悲觀、絕望，感到生活是負(fù)擔(dān)，不值得留戀，以死求解脫，可產(chǎn)生強(qiáng)烈的自殺觀念和行為。據(jù)估計(jì)抑郁自殺約構(gòu)成所有自殺的1／2～2／3，長期追蹤抑郁病人自殺身亡者約為15％～25％。

　　7.軀體或生物學(xué)癥狀抑郁病人常有食欲減退、體重減輕、睡眼障礙、性功能低下和心境晝夜波動(dòng)等生物學(xué)癥狀，很常見，但并非每例都出現(xiàn)。

　?。╨）食欲減退、體重減輕：多數(shù)病人都有食欲不振，胃納差癥狀，美味佳肴不再具有誘惑力，病人不思茶飯或食之無味，味同嚼蠟，常伴有體重減輕。少數(shù)病人可能食欲增加。

　?。?）性功能減退：疾病早期即可出現(xiàn)性欲減低，男性可能出現(xiàn)陽萎，女病人有性感缺失。

　?。?）睡眠障礙：典型的睡眠障礙是早醒，比平時(shí)早2～3小時(shí)，醒后不復(fù)入睡，陷入沉思悲哀氣氛中。

　?。?）晝夜變化：病人心境有晝重夜輕的變化。清晨或上午陷入心境低潮，下午或傍晚漸見好轉(zhuǎn)，此時(shí)能進(jìn)行簡短交談和進(jìn)餐。晝夜變化發(fā)生率約50％，雖非必備的癥狀，但如發(fā)生則有助抑郁之診斷。

　　抑郁病人大多有自知力，知道自己和過去不一樣，但往往歸咎自己是“命中注定”、“自作自受”。

　　躁狂狀態(tài)

　　躁狂狀態(tài)的主要臨床癥狀是心境高漲，思維奔逸和精神運(yùn)動(dòng)性興奮。

　　1.心境高漲病人表現(xiàn)輕松、愉快、興高采烈，洋洋自得，喜形于色的神態(tài)，好像人間從無煩惱事。心境高漲往往生動(dòng)、鮮明、與內(nèi)心體驗(yàn)和周圍環(huán)境相協(xié)調(diào)，具有感染力。病人常自稱是“樂天派”、“高興極了”、“生活充滿陽光，絢麗多采”。情緒反應(yīng)可能不穩(wěn)定、易激惹，可因細(xì)小瑣事或意見遭駁斥，要求未滿足而暴跳如雷，可出現(xiàn)破壞或攻擊行為，有些病人躁狂期也可出現(xiàn)短暫心情不佳。

　　2.思維奔逸聯(lián)想過程明顯加快，概念接踵而至，說話聲大量多，滔滔不絕。因注意力分散，話題常隨境轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)觀念飄忽，音聯(lián)意聯(lián)現(xiàn)象。病人常有“腦子開了竅”、“變聰明了”、“舌頭跟思想賽跑”的體驗(yàn)。

　　3.自我評(píng)價(jià)過高在心境高漲背景上，自我感覺良好。感到身體從未如此健康，精力從未如此充沛。才思敏捷，一目十行。往往過高評(píng)價(jià)自己的才智、地位、自命不凡，可出現(xiàn)夸大觀念。

　　4.精神運(yùn)動(dòng)性興奮躁狂病人興趣廣，喜熱鬧、交往多，主動(dòng)與人親近，與不相識(shí)的人也一見如故。與人逗樂，愛管閑事，打抱不平。凡事缺乏深思熟慮，興之所致狂購亂買，每月工資幾天一掃而光，病人雖終日多說，多動(dòng)，甚至聲嘶力竭，卻毫無倦意，精力顯得異常旺盛。

　　5.食欲、性欲一般是增強(qiáng)的，睡眠需求減少。

　　躁狂的臨床相相對(duì)穩(wěn)定，缺乏抑郁癥的晝夜節(jié)律。 

　　診斷依據(jù)

　　正常人遇到不愉快事件時(shí)往往有憂郁悲傷的體驗(yàn)，成年人一生中出現(xiàn)抑郁癥狀者估計(jì)約15％～30％，但不一定都是病態(tài)。一般說來只有癥狀嚴(yán)重，曠日持久，累及日常生活、社會(huì)功能者才構(gòu)成情感性疾病。

　　診斷要點(diǎn)

　　現(xiàn)有各種診斷標(biāo)準(zhǔn)如我國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD－2）可供臨床診斷參考，茲列出以下診斷要點(diǎn)：

　　1.精神癥狀以情感高漲或低落為主，伴有思維奔逸或遲滯，意志行為活動(dòng)增多或減少，情感、思維和行為三者協(xié)調(diào)，與現(xiàn)實(shí)環(huán)境密切聯(lián)系。

　　可結(jié)合常用的評(píng)定量表對(duì)有無躁郁癥狀及其程度作出判斷，如Bech－Rafaelsen躁狂評(píng)定量表（BRMS），0～5分為無明顯躁狂癥狀；6～10分有肯定躁狂癥狀；22分以上為嚴(yán)重躁狂癥狀。Hamilton抑郁量表（17項(xiàng)）總分少于6分者，一般認(rèn)為無抑郁癥狀；17～24分可肯定為抑郁；大于25分者為嚴(yán)重抑郁。

　　2.病程呈發(fā)作性特點(diǎn)，間歇期精神狀態(tài)基本正常。

　　3.軀體、神經(jīng)系統(tǒng)和實(shí)驗(yàn)室檢查一般無陽性所見。

　　4.DST試驗(yàn)可作為診斷抑郁癥的參考。 

　　鑒別診斷

　　診斷心境障礙的前提，必需是原發(fā)性心境障礙。由于很多疾病和藥物常伴有或引起躁狂、抑郁癥狀，因此，在確定診斷之前應(yīng)首先排除繼發(fā)原因。詳細(xì)病史、軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查和必要的輔助檢查十分重要。

　　典型病例一般診斷并不困難，以下是易造成誤診的疾病和鑒別要點(diǎn)：

　　躁狂癥的鑒別診斷：

　　1.精神分裂癥青春型臨床常見的是將青春型精神分裂癥被誤診為躁狂癥，相反的情況也時(shí)有發(fā)生，這是因?yàn)榫穹至寻Y也可有循環(huán)病程，臨床表現(xiàn)也可有運(yùn)動(dòng)性興奮。但精神分裂癥經(jīng)過幾次發(fā)病后，循環(huán)病程漸不明顯，而呈慢性進(jìn)行性病程。臨床相雖有興奮躁動(dòng)，但情感不是輕松、愉快，而是喜怒無常，行為也多具沖動(dòng)性。臨床上確有一些躁抑癥病人具有與心境不協(xié)調(diào)的精神病性特征，但歷時(shí)短暫，隨病程而長。

　　2.中毒性精神病某些藥物如皮質(zhì)激素、異煙肼、阿的平等中毒可引起躁狂狀態(tài)。根據(jù)用藥史，用藥時(shí)間、劑量與發(fā)病關(guān)系，停藥或減藥后漸趨好轉(zhuǎn)可資鑒別。中毒性精神病往往伴有不同程度的意識(shí)障礙。

　　3.腦器質(zhì)性精神病如麻痹性癡呆、老年性精神病可出現(xiàn)躁狂狀態(tài)，但往往有智能障礙，情感并非高漲，而是以欣快為主。詳細(xì)的病史，軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查有助鑒別。

　　4.軀體疾病所致的精神障礙甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)可出現(xiàn)輕躁狂狀態(tài)，但情感并非真正高漲，而以焦慮、情緒不穩(wěn)為主。伴有原發(fā)軀體病癥狀和體征。

　　抑郁癥的鑒別診斷：

　　1.抑郁性神經(jīng)癥或心境惡劣障礙是以持久（至少2年）的輕至中度抑郁為特征的神經(jīng)癥。病人興趣減退，但未喪失；對(duì)前途悲觀失望，但不絕望；自我評(píng)價(jià)下降，但愿接受鼓勵(lì)和贊揚(yáng)；自覺病情嚴(yán)重，但又主動(dòng)求醫(yī)。常伴有顯著焦慮，軀體不適或疼痛和睡眠障礙。癥狀波動(dòng)性大，生活能力不受嚴(yán)重影響，病前往往有明顯心理社會(huì)應(yīng)激因素和素質(zhì)因素。

　　2.心因性（反應(yīng)性）抑郁癥鑒別要點(diǎn)為起病和精神癥狀與心理社會(huì)因素密切相關(guān)，臨床癥狀充分反映心因內(nèi)容，情緒波動(dòng)性大，易受外界環(huán)境影響，失眠多為入睡困難，情緒反應(yīng)多為怨天尤人。

　　3.精神分裂癥精神分裂癥可伴有抑郁癥狀，但其情感反應(yīng)以對(duì)周圍淡漠為主，缺乏抑郁內(nèi)心體驗(yàn)，妄想內(nèi)容也比較荒謬。精神分裂癥緊張型應(yīng)與木僵型抑郁鑒別。前者精神癥狀與環(huán)境不協(xié)凋，常伴有違拗、緊張性興奮。

　　精神病后抑郁指精神疾病緩解后，由于對(duì)精神病心理壓力，難以適應(yīng)社會(huì)生活，或難以忍受精神藥物的不良反應(yīng)而產(chǎn)生的抑郁心境。這種情況并非少見，應(yīng)引起臨床注意。即往有精神病史可資區(qū)別。

　　4.癲癇性病理心境惡劣心境惡劣的起始、終止均較急速，持續(xù)時(shí)間一般也較短，缺乏典型的情感低落和運(yùn)動(dòng)性抑制癥狀，而以緊張、恐懼為主。

　　治療原則

　　治療方法很多，如心理治療、電休克治療、睡眠剝脫療法、光療等，這里介紹藥物和認(rèn)知治療。

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　　心境障礙往往有復(fù)發(fā)傾向，因此，治療目的有二：控制急性發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)。現(xiàn)有的各種有效抗躁狂和抗抑郁藥基本可以達(dá)到以上目的。臨床應(yīng)根據(jù)病人的具體情況選擇適當(dāng)?shù)乃幬?，足夠的劑量和療程?

　　1.藥物選擇躁狂病人應(yīng)積極控制興奮。急性躁狂可合用抗精神病藥如氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平，必要時(shí)可肌內(nèi)注射。抗驚藥卡巴西平對(duì)急性躁狂和快速循環(huán)型可能比鋰鹽好，兩藥也可聯(lián)用。

　　抑郁病人應(yīng)嚴(yán)防自傷和自殺，如自殺觀念強(qiáng)烈應(yīng)果斷實(shí)施電痙攣治療，得病情穩(wěn)定后再用藥物維持和鞏固。

　　目前仍把TCAS作為治療抑郁的一線藥，第二代非典型抗抑郁藥為第二線藥，其次可考慮MAOIS。由于抑郁癥比躁狂多見，故重點(diǎn)介紹抗抑郁藥治療。

　　各種TCAS總的療效不相上下。有人認(rèn)為叔胺類比仲胺類更有效，因在體內(nèi)既有叔胺類母藥，又有藥理活性的仲胺代謝物，但未能得到證實(shí)。臨床可根據(jù)鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)弱，副作用和病人的耐受情況進(jìn)行選擇。咪嗪類的丙咪嗪和去甲丙咪嗪，替林類中的普羅替林鎮(zhèn)靜作用弱，適用于精神運(yùn)動(dòng)性遲滯的抑郁病人。替林類的阿密替林、二苯并卓類的多慮平鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，可能更適用于焦慮、激越和失眠病人。TCAS的抗膽堿能和心血管副作用較大，多慮平、去甲替林和四環(huán)類麥普替林相對(duì)較輕。

　　MAOIS對(duì)非典型抑郁效果較好，對(duì)伴有明顯焦慮、驚恐癥狀者可能優(yōu)于 TCAS。新一代可逆性 MAO一 A抑制劑（RIMAS）如嗎氯具胺既保留了老MAOIS的抗抑郁效果，又避免了老MAOIS的常見毒副反應(yīng)。

　　第二代非典型抗抑郁藥種類很多，以選擇性5一HT攝取抑制劑氟西汀、帕羅西汀、舍曲林應(yīng)用較廣。目前其療效雖未超越老的TCA。，但抗膽堿能和心血管副作用一般都較輕，病人耐受性較好，適用于合并軀體病、心血管病和老年病人。因副作用較輕，安全性能較好有利于長期維持治療，目前國內(nèi)臨床上已漸成為一線用藥，有較好的發(fā)展前景。

　　2.疾病類型目前認(rèn)為理鹽仍是躁狂癥，特別是輕躁狂的首選藥。抑郁癥仍以抗抑郁藥治療為主。

　　雙相抑郁的治療基本和單相抑郁一樣，但雙相病人用抗抑郁藥可能轉(zhuǎn)為輕躁狂，故常將抗抑郁藥和鋰鹽合并應(yīng)用。

　　精神病性抑郁單用抗抑郁藥效果可能不理想，往往需合并抗精神病藥，如奮乃靜、舒必利等。

　　3.療程和劑量治療的成功除正確診斷，合理選擇藥物外，療程和劑量至關(guān)緊要。常見的錯(cuò)誤在于對(duì)抑郁癥的復(fù)發(fā)和自殺危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不夠，因此常常劑量低、療程短。

　　抑郁癥治療可分為三個(gè)階段（三期治療）：

　　（1）以控制癥狀為目標(biāo)的急性治療期：用足夠劑量至癥狀消失。

　?。?）以鞏固療效，避免病情反復(fù)為目標(biāo)的繼續(xù)治療期；癥狀消失后至完全康復(fù)，約需4～9個(gè)月，如未完全恢復(fù)，病情易反復(fù)。

　　（3）防止復(fù)發(fā)為目標(biāo)的預(yù)防性治療期，后兩期不易截然分開，常統(tǒng)稱為維持治療。一般認(rèn)為下列情況需維持治療：①3次或3次以上抑郁發(fā)作者；②既往2次發(fā)作，如首次發(fā)作年齡小于20歲；3年內(nèi)出現(xiàn)兩次嚴(yán)重發(fā)作或1年內(nèi)頻繁發(fā)作兩次和有陽性家族史者。維持時(shí)間長短、劑量需視發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重程度而定。

　?。ǘ┱J(rèn)知治療

　　60年代發(fā)展起來的治療抑郁的方法，其基本原理是抑郁病人對(duì)自我，周圍世界和未來的負(fù)性認(rèn)知，由于認(rèn)知上存在偏差，無論對(duì)正、負(fù)事件都以消極的態(tài)度看待。治療目的在于讓病人認(rèn)識(shí)到自己錯(cuò)誤的推理模式，從而主動(dòng)自覺糾正之。療程12～15周，療效與藥物比較無明顯差異，如結(jié)合使用，療效可能更好。近年來采用了計(jì)算機(jī)輔助的認(rèn)知治療。 

　　預(yù)后

　　本病預(yù)后一般較好，間隙期精神狀態(tài)基本正常。近年發(fā)現(xiàn)約15％～20％的病人處于慢性、輕性精神病狀態(tài)，常有易激惹、疲乏、睡眠障礙、心情不佳等主訴，社會(huì)功能似未能恢復(fù)到病前水平，長期追蹤自殺死亡者的15％。我國夏鎮(zhèn)夷報(bào)道595例11年隨訪結(jié)果，預(yù)后“良好”和“較好”者占67％，“次好”和“不好”者占13％，死亡占20％。預(yù)后可能與遺傳、人格特點(diǎn)、軀體疾病、社會(huì)支持、治療充分與否等因素有關(guān)。