帕金森病

震顫麻痹又稱為帕金森病，是—種影響患者活動能力的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病，多發(fā)生于中老年以上的人群，美國APDA稱年齡小于40歲便開始患病者為年輕的帕金森病患者·由英國一位叫做詹姆士·帕金森（James Parkinson）的醫(yī)生于1817年首先描述，后來學者沿用帕金森病這一病名并成為研究的基礎。目前機器人腦立體定向技術(shù)治療帕金森取得了良好的效果。

一、        病理、病因

通常所稱的震顫麻痹或帕金森病是指原發(fā)性者，是一種慢性進行性腦變性病，至今病因尚不明，有認為與年齡老化，環(huán)境因素或家族遺傳因素有關。繼發(fā)性者又稱震顫麻痹綜合征或帕金森綜合征，可因腦血管病（如腔隙梗塞）、藥源性（如服用酚塞嗪類或丁酰苯類抗精神病藥等）、中毒（一氧化碳、錳、汞等）、腦炎、腦外傷、腦腫瘤和基底節(jié)鈣化等引起，還有少數(shù)震顫麻痹癥狀則為某些神經(jīng)系統(tǒng)變性病的部分表現(xiàn)，如可見于進行性核上性麻痹、原發(fā)性直立性低血壓等。

原發(fā)性震顫麻痹的病理改變主要在黑質(zhì)和蘭斑，該處神經(jīng)細胞嚴重缺失和變性，色素明顯減少，胞漿內(nèi)可見嗜酸性同心圓形玻璃樣的包涵體，神經(jīng)膠質(zhì)細胞呈反應性增生。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，迷走神經(jīng)背運動核等也可有類似變化，蒼白球、殼核、大腦皮層等處神經(jīng)細胞亦顯減少，并可有老年性斑及Alzheimer神經(jīng)纏結(jié)。

認為黑質(zhì)神經(jīng)細胞變性導致的多巴胺缺乏，是引起本病的病理化學改變的關鍵。多巴胺在黑質(zhì)合成后，沿黑質(zhì)紋狀神經(jīng)通路運送至新紋狀體，對新紋狀體具有抑制功能，因多巴胺的缺乏可致新紋狀體運動功能釋放，與此同時，對新紋狀體具有興奮功能的乙酰膽堿處于相對的優(yōu)勢。另外，多種神經(jīng)遞質(zhì)如去甲腎上腺素、五羥色胺、P物質(zhì)，γ-氨基丁酸等的變化與失調(diào)對本病的癥狀也可產(chǎn)生復雜的影響。

二、        臨床表現(xiàn)

本病早期主要表現(xiàn)包括靜止性震顫、肌強直、行動緩慢、動作起動困難和姿勢異常等。靜止性震顫即患者的手或臂不受控制地發(fā)抖，在休息時出現(xiàn)或情緒緊張時加重；其它早期癥狀包括開始活動時感到困難，其后雙臂和雙腿經(jīng)常震顫，上肢不能作精細動作，乃致日常生活不能自理，如穿衣、脫鞋、洗漱都感到困難。由于運動遲緩、肌強直、姿勢障礙是病殘的主要因素。帕金森病常伴有抑郁、焦慮、肢體酸痛不適、便秘、多汗、流涎等。李良修是這樣向他讀幼兒園的女兒解析帕金森?。?/SPAN>“帕金森病就是讓你不能動的病。”

本病多發(fā)生在50歲以后，約3/4患者起病于50～60歲之間，有家族史者起病年齡較輕，本病起病隱襲，緩慢進行性加重，以震顫、肌強直及運動徐緩為臨床主要表現(xiàn)。

一、震顫：震顫多自一側(cè)上肢手部開始，以拇指、食指和中指的掌指關節(jié)最為明顯，呈節(jié)律性搓丸樣動作，4～6次/s，乃由協(xié)調(diào)肌和拮抗肌有節(jié)律的交替收縮所引起。隨病情的進展，震顫漸波及同側(cè)下肢和對側(cè)上下肢，通常有肢重于下肢，下頜、口唇、舌和頭部的震顫多在病程后期出現(xiàn)。震顫大多數(shù)在靜止狀態(tài)時出現(xiàn)，隨意活動時減輕，情緒緊張時加劇，入睡后則消失。

二、肌強直：全身肌肉緊張度均增高。四肢因伸屈肌張力增高，致被動伸屈其關節(jié)時呈均勻一致的阻抗而稱為鉛管樣強直，如伴有震顫則其阻抗有斷續(xù)的停頓感，稱齒輪樣強直。面肌張力增高顯得表情呆板呈面具狀臉。眼肌強直可有眼還需轉(zhuǎn)動緩慢，注視運動時可出現(xiàn)粘滯現(xiàn)象。吞咽肌及構(gòu)音肌的強直則致吞咽不利、流涎以及語音低沉單調(diào)?；颊哒玖⑦M呈低頭屈背、上臂內(nèi)收肘關節(jié)屈曲、腕關節(jié)伸直、手指內(nèi)收、拇指對掌、指間關節(jié)伸直，髖及膝關節(jié)略為彎曲的特有姿勢。

三、運動徐慢：表現(xiàn)為隨意運動始動困難、動作緩慢和活動減少?；颊叻?、起立、行走、轉(zhuǎn)彎都顯得笨拙緩慢，穿衣、梳頭、刷牙等動作難以完成，寫字時筆跡顫動或越寫越小，稱書寫過小征。走路緩慢，步伐碎小，腳幾乎不能離地，行走失去重心，往往越走越快呈前沖狀，不能即時停步，稱慌張步態(tài)。行走時因姿勢反射障礙，缺乏上肢應有的協(xié)同運動。

四、其它癥狀：

（一）植物神經(jīng)功能障礙：患者汗液、唾液及皮脂分泌過多，常有頑固性便泌。

（二）精神癥狀和智能障礙：以情緒不穩(wěn)、抑郁多見，約15～30%患者有智能缺陷，以記憶力尤以近記憶力減退為明顯，嚴重時可表現(xiàn)為癡呆。

病情呈持續(xù)性進行性加重，但發(fā)展快慢不一。良性型進展緩慢，平均病程可達10余年；惡性型經(jīng)歷數(shù)年即喪失活能力，終日僵臥于床，多因全身呈惡液質(zhì)狀態(tài)和并發(fā)癥而致死。

三、        輔助檢查

部分患者腦電圖見有異常，多呈彌漫性波活動的廣泛性輕至中度異常。顱腦CT除腦溝增寬、腦室擴大外，無其它特征性改變。腦脊液檢查在少數(shù)患者中可有輕微蛋白升高，倘有多巴胺代謝產(chǎn)物高香草酸和5-羥色胺代謝產(chǎn)物5羥吲哚醋的含量降低，對臨床癥狀尚不典型的早期患者可提供診斷線索。

四、        診斷與鑒別診斷

根據(jù)發(fā)病年齡及典型臨床表現(xiàn)，診斷不難，但對臨床癥狀不典型的早期患者，可被忽略。

需與下列疾病相鑒別：

一、與繼發(fā)性震顫麻痹綜合征相鑒別：（一）腦血管性震顫麻痹綜合征：多發(fā)生在腔隙梗塞或急性腦卒中之后，有高血壓、動脈硬化表現(xiàn)以及錐體束征、假性球麻痹等，顱腦CT檢查有助診斷。（二）腦炎后震顫麻痹綜合征：病前有腦炎歷史，見于任何年齡，常見動眼危象（發(fā)作性雙眼向上的不自主眼肌痙攣），皮脂溢出，流涎增多。（三）藥源性震顫麻痹綜合征：有服用吩噻嗪類等抗精神病藥或蘿芙木類降壓藥等病史，在不同環(huán)節(jié)干擾了兒茶酚胺的代謝而引起的，停藥后癥狀消失。（四）中毒性震顫麻痹綜合征：主要依據(jù)中毒病診斷，如病前有一氧化碳中毒等病史。

二、與各種原因引起的震顫相鑒別：（一）特發(fā)性震顫：震顫雖與本病相似，但無肌強直與運動徐緩癥狀，可有家族遺傳史，病程良性，少數(shù)或可演變成震顫麻痹。（二）老年性震顫：見于老年人，震顫細而快，于隨意運動時出現(xiàn)，無肌強直。（三）癔癥性震顫：病前有精神因素，震顫的形式、幅度及速度多變，注意力集中時加重，并有癔癥的其它表現(xiàn)。

三、與伴有震顫麻痹癥狀的某些中樞神經(jīng)多系統(tǒng)變性病相鑒別：如肝豆狀核變性，原發(fā)性直立性低血壓，小腦橋腦橄欖萎縮癥等。這些疾病除有震顫麻痹癥狀外，還具有各病相應的其它神經(jīng)癥狀，如小腦癥狀、錐體束征、眼肌麻痹等。

五、治療

藥物治療

藥物治療主要在提高腦內(nèi)多巴胺的含量及其作用以及降低乙酰膽堿的活力，多數(shù)患者的癥狀可因而得到緩解，但不能阻止病變的自然進展。現(xiàn)多主張當患者的癥狀已顯著影響日常生活工作表示腦內(nèi)多巴胺活力已處于失代償期時，才開始投藥，早期盡量采取理療，體療等方法治療為宜。

（一）抗膽堿能藥：此類藥物有抑制乙酰膽堿的活力，相應提高腦內(nèi)多巴胺的效應和調(diào)整紋體內(nèi)的遞質(zhì)平衡。適用于早期輕癥患者的治療和作為左旋多巴的輔助藥物。常用藥物有：安坦2～4mg，2～3次/d；苯甲托品（Benzatropine）1～3mg，2～3次/d；開馬君2.5～5mg，3/d，有口干、眼花、惡心等副作用，有青光眼忌用。

（二）多巴胺能藥：藉此類藥物以補充腦內(nèi)多巴胺的不足。外源性多巴胺不能進入腦內(nèi)，但左旋多巴則可通過腦屏障，入腦后經(jīng)多巴脫羧酶的脫羧轉(zhuǎn)變成多巴胺，以補充紋狀體內(nèi)多巴胺的嚴重不足而發(fā)揮效用。復方左旋多巴則系左旋多巴與本身不能透過血腦屏障的腦外脫羧酶抑制劑的混合制劑，可減少左旋多巴的腦外脫羧，從而增加左旋多巴進入腦內(nèi)的含量以減少左旋多巴的日劑量，減輕左旋多巴的周圍性付作用。

1．左旋多巴：開始劑量125～250mg，3次/日，每隔3～5天增加250mg，通常日劑量為3g，一般不超過5g，分4～6次于飯后服，日用劑量大小以療效較明顯而付作用較小為度。有效率約80%，對肌強直和運動徐緩較震顫效果為好。一般在用藥后的前3～5年內(nèi)療效較滿意，以后越來越差以致失效。

2．美多巴：又稱芐絲肼多巴，是左旋多巴和腦外脫羧酶抑制劑甲基多巴肼的混合劑。美多巴“125”含左旋多巴100mg和芐絲肼25mg，相當于左旋多巴500mg。第一周日服一片，以后每隔一周每日增加一片，一般日劑量8片，分次服用。

3．信尼麥（Sinemet）：是左旋多巴和腦外脫羧酶抑制劑甲基多巴肼即卡比多巴的混合劑。兩者分別以10：1或4：1的比例，有10/100，25/250，25/100三種片劑，分母為左旋多巴含量，分子為甲基多巴肼含量均以mg計。信尼麥以10/100半片，3次/d開始，以后每2-3天增加1片，一日劑量為6～8片。頑固難治病例可用25/100片劑，日劑量不超過4片。

左旋多巴和復方左旋多巴的副作用可分為周圍性和中樞性兩類。周圍性副作用多發(fā)生在服藥后，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)以外各系統(tǒng)的癥狀，如惡心、嘔吐、厭食、膚痛、心悸、心律不齊、位置性低血壓、尿失禁或尿潴留、血尿素氮增高等，因周圍各組織中多巴胺過多引起。復方左旋多巴對周圍性副作用相對較輕。中樞性副作用可有失眠、不安、抑郁、幻覺、妄想等精神癥狀；各種不隨意運動，如舞蹈、手足徐動樣動作以及運動癥狀波動現(xiàn)象等。后者可有開關現(xiàn)象（on-off phenomenon）是指突然的不能活動和突然的行動自如，可在幾分鐘至幾十分鐘內(nèi)交替出現(xiàn)。以上的神經(jīng)癥狀多在長期治療中出現(xiàn)，有的患者嚴重副作用而不得不被迫停藥。

應用左旋多巴或復方左旋多巴期間不宜與維生素B6、A型單胺氧化酶抑制劑如吩噻嗪類、蘿芙木類以及利眠寧、安定等藥合用。凡有嚴重肝、腎、心臟功能障礙、精神病患者、青光眼、潰瘍病時忌用。

（三）多巴胺能受體激動劑：此類藥物直接作用于紋狀體上的多巴胺受體而起到治療作用，可與左旋多巴合用或在左旋多巴失效時應用。

1．溴隱亭：為一麥角多肽類藥物，能選擇地作用于D2受體，增強多巴胺的作用。從1.25mg 2次/d口服開始，3～7天后改為2.5mg 2次/d。主要副作用有惡心、嘔吐、厭食、便秘、倦睡、失眠、心慌、體位性低血壓等。（本藥因副作用大已經(jīng)停產(chǎn)）

2．里舒麥角晶堿：為半合成麥角膺堿，能選擇性地激活D2受體，作用比溴隱亭強但時間短，可以0.1mg/d開始，逐漸增量至療效滿意或日劑量3mg為止。主要副作用有血小板減少、惡心、嘔吐、血壓改變、短暫血清轉(zhuǎn)氨酶增高等。

（四）其他：金剛烷胺，能加強突觸前合成和釋放多巴胺，減少多巴胺的重吸收，尚有抗膽堿能作用?？膳c抗膽堿能藥或左旋多巴合用。本藥服藥后1～10天即可見效，但失效也快，幾個月后70～80%患者療效減退。副作用有惡心、失眠、頭痛、精神錯亂等，癲癇病人忌用，常用量為100～150mg 2次/日。

手術(shù)療法

機器人腦立體定向技術(shù)^[1]

機器人立體定向手術(shù)具有微創(chuàng)、安全、可靠等特點，能迅速、精確地定位顱內(nèi)病變的部位、大小、體積、形狀、與周圍腦組織關系;能迅速、精確的尋找最佳手術(shù)路徑;能迅速的對顱內(nèi)病灶進行精確地毀損、調(diào)控、修復。尤其是對于不適合開顱手術(shù)的腦深部小病灶、多發(fā)病灶和位于重要功能區(qū)的病灶，以及對于高齡患者、體質(zhì)虛弱不能耐受開顱手術(shù)的患者，立體定向手術(shù)具有其它技術(shù)不可替代的特點。

機器人腦立體定向技術(shù)：可以取代傳統(tǒng)的定向儀框架,通過識別貼附于患者頭部的標志點,建立相應的三維坐標體系,并可標示出靶點位置和穿刺軌跡。靶點定位后,動力機械臂能以0.1mm的重復精度保持穩(wěn)定的軌跡,確保手術(shù)準確無誤。

優(yōu)勢

1、定位準確，手術(shù)精度高：分利用影像標記信息,掃描定位靶點精確(誤差<1mm),可重復性好,減少了人工測量靶點的誤差;

2、創(chuàng)傷小、恢復快：手術(shù)皮膚切口僅5mm，手術(shù)時間在30-60分鐘，術(shù)后3-5天可以出院。

3、局部集中，治療效果好：借助計算機輔助軟件系統(tǒng)根據(jù)圖像信息定制的手術(shù)規(guī)劃方案較之傳統(tǒng)的基于經(jīng)驗的規(guī)劃方法更為準確、科學;機器人定位精度高、自動化程度高，手術(shù)創(chuàng)傷小、效果好，從而大大減輕病人的手術(shù)痛苦。

4、手術(shù)過程簡化：采用計算機圖像引導定位系統(tǒng), 簡化了原來的手工操作測量，適合現(xiàn)代立體定向手術(shù);

5、術(shù)后滿意度高

患者治療后恢復快，滿意度高，讓患者完全康復到了正常人的水平，享受最高質(zhì)量的生活樂趣。

本病除以上治療外，應鼓勵患者量力活動，并可配合體療、理療。晚期患者應加強護理和生活照顧，加強營養(yǎng)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。