德陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療政策問答
發(fā)布時間：2014/4/22 15:29:38
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一、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保原則
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保原則是：在校學生由所在學校統(tǒng)一組織參保，以學生報道注冊登記辦理參保登記手續(xù)；其他城鎮(zhèn)居民由戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障所或街道社區(qū)勞動保障站組織家庭成員全員參保，憑戶口簿辦理參保登記手續(xù)。家庭成員不能或不愿全員參保的，暫緩辦理參保登記。
二、參保人員住院醫(yī)療費報銷比例
參保人員在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費用，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定，扣除應由個和部分自費的藥品費用、檢查診療費用和服務實施費用后，在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，按定點醫(yī)院等級對應的報銷比例予以支付：社區(qū)衛(wèi)生服務機構65%；一級醫(yī)院60%；二級醫(yī)院55%；三級醫(yī)院50%；經(jīng)批準轉市外醫(yī)院45%。
具體計算公式是：（住院醫(yī)療費用—自費藥品、診療項目、服務設施費用—乙類藥品、部分支付費用診療項目和服務設施費用20%自付比例—起付線金額）×報銷比例。
三、住院醫(yī)療費用的起付金額和最高支付限額
1、起付標準為：社區(qū)衛(wèi)生機構200元、一級醫(yī)院400元、二級醫(yī)院600元、三級醫(yī)院900元、經(jīng)批準轉外地醫(yī)院1400元。參保人員當年內多次住院的起付金額依次降低100元，但起付標準最低不能低于200元，社區(qū)衛(wèi)生服務機構不能低于100元。
2、在一個保險年度內，醫(yī)療保險基金的最高支付限額為40000元（包括門診特殊疾病補助報銷的費用）
四、住院醫(yī)療費如何報銷？
參保人員因病需在德陽市內定點醫(yī)療機構住院治療的，憑《德陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》辦理住院登記，入院時須繳納預付金，在住院期間按醫(yī)院規(guī)定繳納應由個人負擔費用，出院時與醫(yī)院結清個人負擔費用，并在結算單上簽字確認，應報銷的費用由醫(yī)院向醫(yī)療保險機構申請結算。
參保人員經(jīng)批準轉診轉院或在外地患危重急癥疾病在當?shù)鼗踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院，發(fā)生的住院醫(yī)療費先由個人墊付，出院后憑出院證、有效發(fā)票、醫(yī)療費用明細清單或復式處方，到所屬醫(yī)療保險機構按照本市同等醫(yī)院、同類疾病住院費用標準審核報銷。
五、如何辦理轉診轉院手續(xù)？
參保人員因病需要轉市外定點醫(yī)療機構住院治療的，須經(jīng)我市二級甲等以上綜合性醫(yī)院科主任提出意見，院領導審查同意，并報同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準（危重急癥搶救除外）。所發(fā)生的住院醫(yī)療費用先個人墊付，出院后憑出院證、發(fā)票和醫(yī)療費用明細清單（或復式處方），到所屬醫(yī)療保險機構按規(guī)定審核報銷。
六、哪些情形所發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷？
1、因打架斗毆、酗酒、自殺、自傷、自殘、吸毒、性傳播疾病和交通事故、醫(yī)療事故及其他責任事故引發(fā)的醫(yī)療費用；
2、掛床住院、不符合住院標準或住院治療后醫(yī)院認為應當出院而拒絕出院發(fā)生的費用；
3、慢性疾病療養(yǎng)和未經(jīng)批準的康復治療發(fā)生的費用；
4、健康療養(yǎng)、美容、矯形發(fā)生的醫(yī)療費用；
5、在港、澳、臺地區(qū)以及國外發(fā)生的醫(yī)療費用；
6、未納入國家基本醫(yī)療服務范圍的臨床科研項目、新技術、新材料費用；
7、未納入物價政策管理范圍的診療項目發(fā)生的費用；
8、參保人員未按規(guī)定足額繳費或中斷參保期間發(fā)生的醫(yī)療費用；
9、已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或新型農村合作醫(yī)療保險后發(fā)生的醫(yī)療費用；
10、其他不屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務設施范圍的費用。
