德陽市旌陽區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施細(xì)則（2016 年修訂）

第一章 總則

第一條 為全面推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度深入實施，根據(jù)衛(wèi)生部等五部委《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2009〕68 號）和四川省衛(wèi)生計生委《關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算工作的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2014〕271 號）規(guī)定和要求，結(jié)合我區(qū)實際，特修訂本實施細(xì)則（以下簡稱《細(xì)則》。）

第二條 本《細(xì)則》所稱的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合）是政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，建立以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，是弘揚互助共濟(jì)精神，使農(nóng)民群眾享受到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高農(nóng)民抵抗大病風(fēng)險的能力，減輕農(nóng)民醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)，緩解農(nóng)民因病致貧、返貧，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定，建立和諧社會，加速推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程，實現(xiàn)全面建成小康社會的奮斗目標(biāo)。

第三條 建立新農(nóng)合制度的基本原則：政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，互助共濟(jì)，以收定支，保障適度，大病為主，兼顧基本醫(yī)療，科學(xué)管理，民主監(jiān)督，持續(xù)發(fā)展。

第二章 組織領(lǐng)導(dǎo)

第四條 旌陽區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會（以下簡稱新農(nóng)合管委會），是全區(qū)新農(nóng)合工作的領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)。區(qū)新農(nóng)合管委會由財政、衛(wèi)計、編辦、民政、廣電、統(tǒng)計、發(fā)改、公安、教育等部門負(fù)責(zé)人和農(nóng)民代表組成，新農(nóng)合管委會辦公室設(shè)在區(qū)衛(wèi)計局（以下簡稱農(nóng)合辦）。旌陽區(qū)新農(nóng)合服務(wù)中心，負(fù)責(zé)全區(qū)新農(nóng)合工作的管理與服務(wù)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）新農(nóng)合的管理工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理站（以下簡稱合管站），負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）新農(nóng)合的有關(guān)業(yè)務(wù)工作。各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)也須指定專人負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)工作。

第五條 旌陽區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會（以下簡稱監(jiān)委會），為全區(qū)新農(nóng)合工作的監(jiān)督機構(gòu)。區(qū)監(jiān)委會由區(qū)紀(jì)委牽頭，人大、政協(xié)、監(jiān)察、審計、財政、物價等單位相關(guān)負(fù)責(zé)人和農(nóng)民代表組成，辦公室設(shè)在區(qū)監(jiān)察局。其職責(zé)主要是監(jiān)督合作醫(yī)療基金的收繳和使用情況，調(diào)查、處理參合農(nóng)民的投訴和舉報，保證參合農(nóng)民的參與權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。

第三章 參合對象及參合要求

第六條 凡我區(qū)農(nóng)村戶籍的居民 （不含正在服役的義務(wù)兵和服刑人員），可在其戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）自愿參加新農(nóng)合。

第七條 自愿參加新農(nóng)合的農(nóng)民，必須以《戶口簿》登記為準(zhǔn)，以戶為單位參合，家庭成員中已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的人員不得參加新農(nóng)合。參合農(nóng)戶繳費參合后，中途不再辦理退合或退費手續(xù)。

第八條 當(dāng)年新農(nóng)合籌資工作結(jié)束后，不再吸納參合對象。凡新入戶的農(nóng)民（因嫁、娶等原因戶口發(fā)生變動的）需參加新農(nóng)合的，于次年與其他家庭成員一起辦理參合手續(xù)。當(dāng)年新出生子女可享受參合父親或母親的新農(nóng)合補償政策。

第四章 基金的籌集使用和管理

第九條 新農(nóng)合資金的籌集堅持“個人投入、集體扶持、國家支持”的原則。除各級財政補助資金和農(nóng)民個人投入資金外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村集體經(jīng)濟(jì)組織要對新農(nóng)合給予適當(dāng)?shù)姆龀郑膭钌鐣F(tuán)體和個體資助新農(nóng)合。

第十條 基金來源

（一）旌陽區(qū)農(nóng)民 2016 年個人參合繳費 120 元。

（二）中央、省、市、區(qū)財政按當(dāng)年財政配套補助標(biāo)準(zhǔn)給予補助。以上籌資標(biāo)準(zhǔn)，隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和農(nóng)民收入的增加適當(dāng)調(diào)整，逐步提高農(nóng)村居民的抗風(fēng)險能力。

第十一條 基金籌集

（一）參合農(nóng)民的個人籌資部分由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）負(fù)責(zé)組織收繳。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦）組織工作人員進(jìn)村入戶，以戶為單位核實人口，登記參合，并收取農(nóng)民參合費，開具四川省財政廳統(tǒng)一印制的《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用票據(jù)》。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)以村為單位收齊后交鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所，存入鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所合作醫(yī)療基金臨時帳戶，5個工作日內(nèi)上繳區(qū)財政局新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶。

（二）“五保戶”“低保戶”“優(yōu)撫對象”“殘疾人”個人應(yīng)繳納的合作醫(yī)療費，由區(qū)財政局根據(jù)區(qū)民政局、區(qū)殘聯(lián)核實的各鄉(xiāng)鎮(zhèn)實際人數(shù)，將個人應(yīng)繳納的合作醫(yī)療費直接劃撥到區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶。

（三）區(qū)財政局按照資金配套標(biāo)準(zhǔn)將本級財政配套資金納入當(dāng)年財政預(yù)算，并及時足額劃入新農(nóng)合醫(yī)療基金專戶。上級財政按政策規(guī)定應(yīng)配套的補助經(jīng)費，由區(qū)財政局和區(qū)衛(wèi)計局聯(lián)合上報申請，并在收到上級財政撥付的配套資金 7 個工作日內(nèi)存入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶。

第十二條 基金管理

（一）新農(nóng)合基金實行鄉(xiāng)鎮(zhèn)籌區(qū)統(tǒng)管制度，由區(qū)財政局統(tǒng)一管理，實行收支分離、管用分離、用撥分離制度。

（二）新農(nóng)合基金實行專戶存儲，專帳管理，?？顚Ｓ?，封閉運行，嚴(yán)禁挪作它用。

（三）新農(nóng)合基金的使用，按照國家財政管理規(guī)定嚴(yán)格管理，實行憑據(jù)兌付，定期核算，按月結(jié)算，按季公布，帳目公開，接受監(jiān)督。

第十三條 基金使用分配

新農(nóng)合基金使用堅持以收定支、收支平衡的原則，防止超支或過多結(jié)余。新農(nóng)合基金劃分為風(fēng)險基金、門診統(tǒng)籌基金、住院統(tǒng)籌基金和新農(nóng)合大病商業(yè)保險基金四部分，用于支付參合農(nóng)民門診醫(yī)藥費報銷、住院醫(yī)療費用報銷和為參合農(nóng)民購買大病商業(yè)保險。各類基金結(jié)余部分全部納入統(tǒng)籌基金結(jié)余，統(tǒng)籌安排使用，用于住院和門診的清算或結(jié)轉(zhuǎn)下一年使用。

（一）風(fēng)險基金：從新農(nóng)合基金中提取風(fēng)險基金，規(guī)模保持在當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的 10%。用于彌補不可預(yù)計醫(yī)療超支的支出。對嚴(yán)重自然災(zāi)害和重大傳染病流行造成基金短缺，由區(qū)政府另行解決。

（二）門診統(tǒng)籌基金：按當(dāng)年籌集基金總額扣除上繳風(fēng)險基金后的 25%提取，用于參合農(nóng)民家庭成員在門診定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用、一般診療費和重大疾病專項補償。以區(qū)為單位統(tǒng)籌管理，全額預(yù)算，分月支付。

（三）大病商業(yè)保險基金：按當(dāng)年籌集基金總額的 5%提取，支付保險公司，用于為參合農(nóng)民購買大病商業(yè)保險，由保險公司負(fù)責(zé)管理，為符合條件的參合農(nóng)民支付大病理賠金。

（四）住院統(tǒng)籌基金：新農(nóng)合基金扣除風(fēng)險基金、門診統(tǒng)籌基金、大病商業(yè)保險基金后的余額為住院統(tǒng)籌基金，用于參合農(nóng)民住院費用的補助報銷。

第五章 統(tǒng)籌基金的使用和管理

第十四條 門診統(tǒng)籌的年補償封頂額為 100 元/人?年，家庭成員可共用。單次門診費用的補償核算：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站按照非自費費用的 72%予以補償。單次門診費用補償封頂額：鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)為 60 元，村級定點醫(yī)療機構(gòu)為 30 元。門診一般診療費補助標(biāo)準(zhǔn)為：區(qū)中醫(yī)院每人次每療程 6 元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)每人次每療程 10 元，村級定點醫(yī)療機構(gòu)每人次每療程 4.5 元。門診一般診療費療程標(biāo)準(zhǔn)為：3 日，即 3 日內(nèi)重復(fù)就診只核算 1次一般診療費補助。

第十五條 住院醫(yī)療費用補償設(shè)立起付線、補償比例和年度最高補償限額。

起付線分四類：鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)為 100 元；區(qū)中醫(yī)院、區(qū)婦幼保健院為 300 元；其他區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)為500 元；市級三級定點醫(yī)療機構(gòu)為 800 元；市級二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)為 600元；省級定點醫(yī)療機構(gòu)為1000 元；非定點醫(yī)療機構(gòu)為 1200 元。年度最高補償限額為 120000 元，即參合農(nóng)民每人每年享受的住院醫(yī)療費用補償總額不超過 120000 元。

第十六條 參合農(nóng)民在新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本細(xì)則規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費，可按以下公式計算補償費用：

鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)：[住院總費用－100 元（起付線）－不列入報銷部分的醫(yī)療費用]×90%=個人補償費用

區(qū)中醫(yī)院、區(qū)婦幼保健院：[住院總費用－300 元（起付線）－不列入報銷部分的醫(yī)療費用]×80%=個人補償費用

其他區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)：[住院總費用－500 元（起付線）－不列入報銷部分的醫(yī)療費用]×70%=個人補償費用

市級三級定點醫(yī)療機構(gòu)：[住院總費用－800 元（起付線）－不列入報銷部分的醫(yī)療費用]×60%=個人補償費用

市級二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)：[住院總費用－600 元（起付線）－不列入報銷部分的醫(yī)療費用]×60%=個人補償費用

省級定點醫(yī)療機構(gòu)：[住院總費用－1000 元(起付線)－不列入報銷部分的醫(yī)療費用]×50%=個人補償費用

非定點醫(yī)療機構(gòu)：[住院總費用－1200 元(起付線)－不列入報銷部分的醫(yī)療費用]×40%=個人補償費用

第十七條 實行新農(nóng)合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。凡是旌陽區(qū)參合農(nóng)民住院治療的，均應(yīng)按照《德陽市旌陽區(qū)新農(nóng)合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理暫行規(guī)定（2015 年修訂）》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行轉(zhuǎn)診，并享受相關(guān)政策優(yōu)惠。在省級（包括省外）未開通網(wǎng)絡(luò)直報的定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，回鄉(xiāng)鎮(zhèn)按省級定點標(biāo)準(zhǔn)報銷，不受轉(zhuǎn)診政策限制也不享受政策優(yōu)惠；經(jīng)接診定點醫(yī)院確定為急危重癥的患者不受轉(zhuǎn)診政策限制，符合轉(zhuǎn)診政策的可享受門檻費優(yōu)惠，未轉(zhuǎn)診的不享受門檻費優(yōu)惠；在非定點醫(yī)院住院的，不受轉(zhuǎn)診政策限制也不享受政策優(yōu)惠。

第十八條 實行新農(nóng)合住院全省互認(rèn)制。適用范圍為省內(nèi)市級及縣級新農(nóng)合管理機構(gòu)確定的定點醫(yī)療機構(gòu)。即在省內(nèi)其他縣、縣級市、區(qū)（除已明確定點名單的德陽市其他縣市區(qū)以外）新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的參合農(nóng)民，持當(dāng)?shù)乜h級衛(wèi)生行政部門或新農(nóng)合管理部門出具的定點醫(yī)療機構(gòu)證明材料（須注明當(dāng)?shù)囟c級別、起付線和補償核算比例）和住院繳費發(fā)票、出院證明、住院費用清單，回戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站，按照旌陽區(qū)同級別新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)補償比例下調(diào) 10 個百分點進(jìn)行補償。不受轉(zhuǎn)診政策限制也不享受轉(zhuǎn)診政策優(yōu)惠。

第十九條 實行新農(nóng)合住院保底補償政策。凡是旌陽區(qū)參合人員在新農(nóng)合定點醫(yī)院住院且符合旌陽區(qū)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院政策規(guī)定的，可享受保底補償政策。保底補償標(biāo)準(zhǔn)為：區(qū)級定點醫(yī)院 40%，市級定點醫(yī)院 30%，省級定點醫(yī)院 25%；在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，統(tǒng)一保底補償 15%。

第二十條 鼓勵參合農(nóng)民在各級醫(yī)療機構(gòu)住院診治時選用中醫(yī)藥和國家基本用藥，其所發(fā)生的中草藥費用按 115%比例計入總費用核算補償，國家基本用藥費用按 105%比例計入總費用核算補償。

第二十一條 在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以上醫(yī)療機構(gòu)住院分娩每例定額補償400 元；白內(nèi)障住院治療單側(cè)定額補償 600 元，雙側(cè) 1200 元。

第六章 醫(yī)療費報銷與結(jié)算

第二十二條 參合門診患者在已開通網(wǎng)絡(luò)的鎮(zhèn)（村）級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)后，直接在就診的醫(yī)療機構(gòu)辦理門診統(tǒng)籌補償。鎮(zhèn)（村）級定點醫(yī)療機構(gòu)錄入電子處方，就診農(nóng)民只支付門診總費用減去各項補償費用后的自付部分費用，并在繳費發(fā)票上簽字確認(rèn)。

第二十三條 村級定點醫(yī)療機構(gòu)在每月規(guī)定的結(jié)賬日暫停辦理門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)，將截止當(dāng)日的就診農(nóng)民處方、發(fā)票按順序整理裝訂，報鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站審核。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站應(yīng)于 5 個工作日內(nèi)，完成對村衛(wèi)生站原始補償資料審核工作，并填寫《旌陽區(qū)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌審核情況記錄表》，審核結(jié)束后雙方在記錄表上簽字確認(rèn)，現(xiàn)場支付村衛(wèi)生站墊付的補償資金。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站完成本鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合原始資料審核工作后，打印《門診統(tǒng)籌補償結(jié)賬匯總表》，在匯總表上備注“審核完畢，情況屬實”，由合管站審核人員及院長簽字確認(rèn)并加蓋單位公章，與《旌陽區(qū)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌審核情況記錄表》一并報新農(nóng)合服務(wù)中心審核。新農(nóng)合中心完成各鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合結(jié)算資料審核后，將補償資金劃撥單申報區(qū)財政局，由區(qū)財政局從新農(nóng)合基金專戶中直接劃撥到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

第二十四條 住院繳費發(fā)票（報銷聯(lián)）遺失處理辦法。對于因為保存不善導(dǎo)致住院繳費發(fā)票（報銷聯(lián)）原件遺失的，可憑所住醫(yī)療機構(gòu)發(fā)票存根聯(lián)復(fù)印件（加蓋醫(yī)療機構(gòu)專用章）和個人聲明（內(nèi)容包括：對發(fā)票丟失情況做簡單說明，申明未重復(fù)參加城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，并承諾如有不符愿承擔(dān)法律責(zé)任等條款）及規(guī)定的其他住院相關(guān)資料辦理新農(nóng)合補償。

第二十五條 參合農(nóng)民持《合作醫(yī)療證》在已開通即時結(jié)報的醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，出院時，憑《合作醫(yī)療證》、身份證或戶口簿、出院證、住院費用清單、繳費發(fā)票（報銷聯(lián)）及需另行提供的其它證明資料，直接在該醫(yī)療機構(gòu)合作醫(yī)療結(jié)算處按補償規(guī)定辦理新農(nóng)合住院費用補償。

第二十六條 參合農(nóng)民在未開通即時結(jié)報的醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，住院全額繳費，出院后，憑《合作醫(yī)療證》、身份證或戶口簿、出院證、住院費用清單、繳費發(fā)票（報銷聯(lián)）及需另行提供的其它證明資料，在規(guī)定的時間內(nèi)回戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站辦理新農(nóng)合住院費用補償。

第二十七條 參合農(nóng)民患宮外孕住院治療的，辦理補償時，除提供上述規(guī)定的補償憑據(jù)外，還應(yīng)提供結(jié)婚證原件及復(fù)印件。

第二十八條 凡是患有原發(fā)性高血壓病（Ⅱ期以上）、Ⅱ型糖尿病、肝硬化失代償期、風(fēng)濕性心臟病、慢性腎功衰竭（尿毒癥期）、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、1 型糖尿病、肺結(jié)核病、耐多藥肺結(jié)核、惡性腫瘤（乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌等）、精神疾病、0—14 周歲（含 14周歲）兒童重大疾病（兒童急性淋巴細(xì)胞白血病、兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病、兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動脈導(dǎo)管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄）、甲亢、唇腭裂、艾滋病機會感染、兒童苯丙酮尿癥等重大疾病的參合患者，可按照《旌陽區(qū)新農(nóng)合重大疾病專項補償管理暫行辦法（2014 年修訂）》規(guī)定的程序辦理申報認(rèn)定手續(xù)，獲得認(rèn)定的參合患者可享受規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的新農(nóng)合補償。

第二十九條 市、區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)定期將本單位（轄區(qū)）內(nèi)住院、定額及門診補償相關(guān)資料分別進(jìn)行匯總裝訂后，報區(qū)新農(nóng)合服務(wù)中心審核，申請撥付補償資金。由區(qū)新農(nóng)合服務(wù)中心將補償資金劃撥單申報區(qū)財政局，由區(qū)財政局從新農(nóng)合基金專戶中直接劃撥到各定點醫(yī)療機構(gòu)。

第三十條 市、區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)定期將本單位理賠的大病商業(yè)保險相關(guān)資料匯總裝訂后，報保險公司審核，申請撥付補償資金。

第七章 醫(yī)療費用不予報銷范圍

第三十一條 《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》和《國家基本用藥目錄》以外的藥品費，不予報銷。

第三十二條 《德陽市旌陽區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予支付和部分支付的醫(yī)療費用范圍(2015 年修訂)》（德市旌農(nóng)合辦發(fā)〔2015〕6 號）文件規(guī)定的診療項目，不予報銷。

第三十三條 在區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)（除重大疾病門診定點醫(yī)療機構(gòu)外）發(fā)生的門診費用和在區(qū)外鄉(xiāng)鎮(zhèn)（不含鄉(xiāng)鎮(zhèn)）以下醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，不予報銷。

第八章 定點醫(yī)療機構(gòu)管理

第三十四條 在全市醫(yī)療機構(gòu)中選擇設(shè)施較好、設(shè)備配套，管理制度完善，診療行為規(guī)范，服務(wù)質(zhì)量好，能有效控制醫(yī)療費用的醫(yī)療機構(gòu)，按照新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)定程序確定為旌陽區(qū)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)。

第三十五條 新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格按照醫(yī)療機構(gòu)管理規(guī)定，規(guī)范、完善各種醫(yī)療文書，嚴(yán)格遵守各項醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，合理用藥、規(guī)范治療。嚴(yán)禁做不合理的檢查和治療，更不得以任何理由推諉病人，特別是重、危、疑難病患者。

第三十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立院內(nèi)新農(nóng)合管理相關(guān)部門，配置相應(yīng)設(shè)備和管理人員，負(fù)責(zé)醫(yī)藥費用審核、報銷等管理工作。

第三十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)需為參合農(nóng)民建立門診和住院病歷，清晰、準(zhǔn)確、完整地記錄就診及住院情況，并妥善保存，以備查閱。同時按有關(guān)規(guī)定及時將醫(yī)療信息和醫(yī)療費用錄入新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)。區(qū)新農(nóng)合服務(wù)中心對參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)的住院病歷、相關(guān)資料和住院情況要及時了解，進(jìn)行必要的實地抽查核實。

第三十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)與區(qū)新農(nóng)合服務(wù)中心簽訂的服務(wù)協(xié)議規(guī)定，控制好本院新農(nóng)合基金支出量和各項業(yè)務(wù)指標(biāo)。醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)月預(yù)算內(nèi)的墊付資金經(jīng)區(qū)新農(nóng)合中心考核后撥付，超過當(dāng)月預(yù)算的部分予以暫扣，年底根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)全年新農(nóng)合運行管理評價、日常監(jiān)管情況、總支出和指標(biāo)結(jié)余情況予以清算。

第三十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行物價、衛(wèi)計、財政部門制定的相應(yīng)收費標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)準(zhǔn)則和票據(jù)規(guī)范，不得出現(xiàn)提高收費、分解收費、重復(fù)收費、不合理診療等違規(guī)行為，相關(guān)違規(guī)行為所涉及的新農(nóng)合補償費用不予支付。

第四十條 參合農(nóng)民就診或住院時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)認(rèn)真審核參合農(nóng)民所持的合作醫(yī)療證、身份證、重大疾病專項補償證等相關(guān)證件，凡與本人不符的應(yīng)拒絕報銷醫(yī)療費用；加強日常巡視，防止借證住院、掛床住院的現(xiàn)象發(fā)生，否則該病員的新農(nóng)合補償費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

第四十一條 參合農(nóng)民就診住院實行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

第四十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)在辦理補償手續(xù)時，要嚴(yán)格審核，凡補償資料不全或?qū)⒈炯?xì)則第八章規(guī)定不予支付的醫(yī)療費用計入補償范圍報銷的，一經(jīng)查實，所報銷的一切費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

第四十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)向參合農(nóng)民提供超出新農(nóng)合基金支付范圍外的藥品、材料及服務(wù)項目時，必須履行告知義務(wù)，經(jīng)病人同意并在自費項目告知書上簽字認(rèn)可后方可實施，費用由病人自付，否則由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

第九章 義務(wù)與權(quán)利

第四十四條 參合農(nóng)民應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)

（一）按規(guī)定時限足額繳納參合費。

（二）遵守和維護(hù)合作醫(yī)療管理辦法、制度、章程。

（三）積極配合醫(yī)療衛(wèi)生單位做好疾病預(yù)防工作。

（四）接受健康教育，認(rèn)真學(xué)習(xí)健康知識，樹立健康觀念和意識，提高自我預(yù)防保健能力，培養(yǎng)健康有益的生活方式和行為方式，預(yù)防和減少疾病，提高健康水平。

（五）配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合管理機構(gòu)做好新農(nóng)合管理工作。

第四十五條 參合農(nóng)民享有的權(quán)利

（一）享受新農(nóng)合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用補償。

（二）對新農(nóng)合工作的參與權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。

（三）對新農(nóng)合管理工作提出建議和意見。

（四）對定點醫(yī)療機構(gòu)提出建議和意見。

（五）檢舉揭發(fā)新農(nóng)合工作中的違規(guī)、違紀(jì)行為。

第四十六條 區(qū)新農(nóng)合服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)

（一）定期向區(qū)新農(nóng)合管委會和監(jiān)委會匯報新農(nóng)合基金的收支、使用情況；定期向社會公布新農(nóng)合基金的收支情況，并向有關(guān)部門書面報告。

（二）接受新農(nóng)合監(jiān)督機構(gòu)對合作醫(yī)療管理工作的監(jiān)督、檢查、評價、審計。

（三）對新農(nóng)合的政策規(guī)定進(jìn)行宣傳，并提供咨詢。

第四十七條 區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)中心具有的權(quán)利

（一）對新農(nóng)合醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行檢查、監(jiān)督、管理。

（二）依據(jù)區(qū)新農(nóng)合管委會的授權(quán)管理全區(qū)新農(nóng)合經(jīng)費的使用。

（三）對違反本《細(xì)則》規(guī)定的行為，根據(jù)《細(xì)則》規(guī)定進(jìn)行查處和上報。

（四）根據(jù)《細(xì)則》運行情況，必要時可提出修訂意見。

第十章 監(jiān)督與處罰

第四十八條 區(qū)審計局應(yīng)加強對新農(nóng)合基金的審計監(jiān)督，不定期對新農(nóng)合基金的財務(wù)收支情況進(jìn)行審計。

第四十九條 對違反本《細(xì)則》、定點醫(yī)療機構(gòu)管理協(xié)議或其他新農(nóng)合管理制度規(guī)定，造成不良影響或經(jīng)濟(jì)損失的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)全額賠付造成的經(jīng)濟(jì)損失，并視其情節(jié)，由區(qū)新農(nóng)合服務(wù)中心給予警告、通報、罰款、限期整改、暫停定點醫(yī)療機構(gòu)資格處罰，由區(qū)衛(wèi)計局給予取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格或新農(nóng)合服務(wù)資格的處罰，觸犯法律的由司法部門依法追究法律責(zé)任。

第五十條 區(qū)新農(nóng)合服務(wù)中心定期或不定期對各定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合業(yè)務(wù)工作進(jìn)行督查，對發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)行為的醫(yī)療機構(gòu)，視情節(jié)予以相應(yīng)處罰，拒付的補償金和處罰金全部納入新農(nóng)合統(tǒng)籌基金。

第五十一條 新農(nóng)合采用公示制度，各定點醫(yī)療機構(gòu)均應(yīng)定期公示享受新農(nóng)合補償人員的相關(guān)信息，自覺接受社會監(jiān)督，防止弄虛作假，冒名頂替。

第五十二條 參合農(nóng)民私自轉(zhuǎn)借新農(nóng)合相關(guān)證件或使用各種手段騙取合作醫(yī)療基金而造成經(jīng)濟(jì)損失者，除追回經(jīng)濟(jì)損失外，取消當(dāng)年享受新農(nóng)合補償政策資格，觸犯法律的由司法部門依法追究法律責(zé)任。

第五十三條 本《細(xì)則》從 2016 年 1 月 1 日起實施。

第五十四條 本《細(xì)則》由旌陽區(qū)新農(nóng)合管委會辦公室負(fù)責(zé)解釋。

中共德陽市旌陽區(qū)委辦公室

2015 年 12 月 9 日印發(fā)